Инструкция
1
При нахождении пациента в стационаре в течение длительного времени каждые 10-14 дней заполняйте этапный эпикриз. Укажите в нем дату и время поступления больного, его жалобы. Опишите подробности анамнеза заболевания, т.е. как и когда пациент заболел, как изменялось его состояние с начала заболевания до поступления в больницу. Далее изложите данные, полученные при осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании. Указывайте только те данные, которые подтверждают поставленный вами диагноз. Запишите лечение, которое получает пациент. Закончите этапный эпикриз описанием лечебных мероприятий, предстоящих пациенту в дальнейшем.
2
При выписке пациента из стационара заполните выписной эпикриз. Начните его с указания даты поступления и даты выписки. Затем, так же, как и в этапном эпикризе укажите жалобы при поступлении, анамнез заболевания, данные обследования и лечение. Если больной был оперирован, то укажите название операции. Закончите выписной эпикриз словами о том, что состояние больного в результате проведенного лечения улучшилось. Запишите рекомендации, которые вы дали пициенту при выписке (прием лекарственных средств, наблюдение у участкового терапевта и т.д.).
3
При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного лечебного учреждения или из одной больницы в другую оформите переводной эпикриз. Пишите его так же, как и выписной. Закончите эпикриз объяснением причины перевода.
4
В случае смерти больного во время лечения оформите посмертный эпикриз. Отразите в нем жалобы при поступлении, анамнез заболевания, данные осмотров и лабораторно-инструментальных исследований, динамику ухудшения состояния. Далее опишите причину и обстоятельства наступления смерти. Закончите посмертный эпикриз развернутым клиническим посмертным диагнозом.
5
Патологоанатомический эпикриз заполняется после вскрытия врачом-патологоанатомом. В нем описывается механизм возникновения смерти данного больного (танатогенез). Сопоставляются данные прижизненных исследований и данные, полученные при вскрытии. Заканчивается патологоанатомический эпикриз подробным патологоанатомическим диагнозом.