Совет 1: Как заполнить справку о болезни

Справка о болезни имеет унифицированную форму 095, выдается ученикам при любом заболевании, которое длится не более 14 дней. Если учащийся продолжает болеть, ему выписывают справку формы 027, в которой записана история болезни. Выдать справку 027 могут в поликлинике или в стационаре. Все справки утверждены Министерством Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации за номером 1030 от 4.10.80.

Вам понадобится

• - бланк справки формы 095;
• - бланк справки формы 027.

Инструкция

1. Справку формы 095 заполняет участковый педиатр или терапевт, в зависимости от возраста больного. Она выдается после окончания заболевания при выписке на учебу.
2. На каждой заполняемой справке проставляется порядковый номер. Затем подчеркивается нужное значение из напечатанной в форме записи. В ней указано учащемуся, какого заведения выдана справка. Ставится разборчивая дата выдачи, сокращенное наименование учебного заведения, например АГМУ, указывается ФИО больного и дата его рождения (число, месяц, год).
3. Далее пишется диагноз на основании, которого он был освобожден от занятий, например, грипп. Подчеркивается наличие или отсутствие контакта с инфекционными больными.
4. В соответствующих графах указывается дата начала заболевания, дата посещения врача, дата продления справки и дата окончания болезни. Проставляется число, которого нужно приступить к занятиям.
5. Ставится печать поликлиники, полное наименование лечащего врача, его подпись и личная печать.
6. Если болезнь продолжается более 14 дней, дополнительно в приложение к справке 095 выдается справка 027. Это, по сути, выписка из амбулаторной карты или истории болезни. В ней указываются все реквизиты больного, домашний адрес, дата рождения, дата направления на стационарное лечение, выписки из стационара, диагноз и полное описание течения заболевания. В справке ставится печать лечебного учреждения, которое выдало документ, подпись и печать участкового врача, лечащего врача из стационара, подпись и печать главного врача.
7. Справка формы 027 выдается на 75 дней. Если заболевание продолжается или прогрессирует, дало тяжелые осложнения, рассматривается вопрос об инвалидности.
8. Инвалидность присваивает медико-социальная комиссия на основании всех представленных обследований, выписки из истории болезни и общего состояния больного.
9. Укажите на титульном листе фамилию, имя, отчество пациента, полную дату рождения, домашний адрес, место работы, дату поступления в медицинское учреждение и диагноз при поступлении. Пишите разборчиво при заполнении истории болезни от руки.
10. В раздел «Паспортная часть» впишите фамилию, имя, отчество больного, возраст, дату поступления в больницу и диагноз при поступлении. В процессе лечения дополните этот раздел клиническим и окончательным диагнозами, а также датой выписки. При написании диагноза выделите основное и сопутствующее заболевания, их осложнения.
11. Перечислите все жалобы больного в разделе «Жалобы при поступлении», детализируйте их. Если пациент немногословен, самостоятельно задавайте вопросы.
12. В «Анамнезе заболевания» опишите, когда пациент впервые почувствовал себя плохо, как с этого момента до попадания в больницу изменялось его состояние.
13. В части «Анамнез жизни» напишите, как пациент рос и развивался в детстве, какие заболевания и операции перенес, есть ли у него аллергия. Если у пациента есть вредные привычки, об этом делайте запись в данном разделе истории болезни.
14. Лист «Объективный осмотр» заполните данными осмотра пациента. Опишите все изменения, которые обнаружили.
15. Поставьте диагноз на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в разделе «Предварительный диагноз».
16. Назначьте лечение и запишите его в «Листе назначений». Названия лекарств пишите в столбик в левой части страницы на латинском языке в виде рецептов. Исследования, которые должен пройти пациент запишите справа от рецептов.
17. Каждый день в «Дневниках наблюдения» описывайте жалобы больного при осмотре, что изменилось в его состоянии
18. Перед выпиской напишите эпикриз, в котором кратко перечислите данные всех разделов и результат лечения.